Spett. le 
PagoPA S.p.A.
Piazza Colonna, 370
00187 – ROMA

Oggetto: Sistema dei pagamenti informatici a favore delle Pubbliche Amministrazioni e dei gestori di pubblici servizi ai sensi del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82 - Dichiarazione

Spett. le PagoPA S.p.A.,
con riferimento all'oggetto, l'ente scrivente <denominazione ente>, con sede in <indirizzo ente>, codice fiscale / partita IVA <Codice fiscale/Partita I.V.A. ente>, codice di iscrizione all'Indice delle Pubbliche Amministrazioni e dei gestori di pubblici servizi (I.P.A.) <Codice IPA ente>, nella persona del <ruolo firmatario>, <nominativo firmatario>, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dagli eventuali benefici acquisiti in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000

DICHIARA che l’ente scrivente

1. non è in alcun modo beneficiario di operazioni di pagamento eseguite in suo
favore da parte di cittadini e imprese;

2. non è in alcun modo beneficiario di operazioni di pagamento eseguite in suo
favore da parte di altri pagatori, ivi incluse pubbliche amministrazioni;

3. riceve esclusivamente fondi tramite operazioni di girofondi e/o tramite gli strumenti di pagamento indicati al paragrafo 5 delle “Linee Guida per l’effettuazione dei pagamenti elettronici a favore delle pubbliche amministrazioni e dei gestori di pubblici”; 
 
4. non ha in essere alcun accordo con soggetti terzi (es. banche, altri PSP o riscuotitori iscritti all’albo MEF) per l’attività di incasso e/o riscossione di quanto dovuto in suo favore;

5. non riceva istanze in via digitale e/o documenti digitali che richiedano il pagamento di una marca da bollo da parte del cittadino o dell’impresa.

Distinti saluti.
(FIRMA DEL SOGGETTO CON POTERI DI FIRMA E RAPPRESENTANZA)